| Naam: | Telefoon prive: | ||
|---|---|---|---|
| Voorna(a)men: | Fax: | ||
| Geboortedatum: | Beroep: | ||
| Gebooteplaats: | Werkgever: | ||
| Nationaliteit: | Werkadres: | ||
| I.D. Nummer : | Werkplaats: | ||
| Adres: | Telefoon werk: | ||
| Woonplaats: | Fax werk: | ||
| Ressort: | Email: | ||
| District: | Opleiding: |
Op welke wijze zou u DOE willen ondersteunen (u mag meerdere aankruisen)?
[ ] Ik wil mij aanmelden als lid
[ ] Ik ben bereid contributie te betalen
[ ] Ik wil donateur worden
[ ] Ik ben geinteresseerd in de nieuwsbrief en andere informatie
[ ] Ik wil wel vrijwilligerswerk doen
[ ] Ik wil zitting nemen in een kern
[ ] Ik heb belangstelling voor het Ontwikkelingsinstituut
[ ] Ik wil op losse basis af en toe meehelpen
[ ] Ik wil kadertrainingen volgen
[ ] Ik wil het volgende doen..................................................................
(Schrijf eventueel ideeën aan de achterkant van dit formulier.)
Indien u zich wil aanmelden als lid, onderstaande strook ook invullen en ondertekenen.
| Naam : | |
|---|---|
| I.D. Nummer : | |
Handtekening : |
|
Plaats: |
|
| Datum: |